Pas toujours facile de décrypter certains contrats. Quelle est la différence entre un contrat classique et un contrat solidaire et/ou responsable ?
Les contrats de complémentaire santé (ou mutuelle) dits « responsables » ont été définis dans le cadre d’une démarche incitative, afin de responsabiliser à la fois les comportements des organismes de protection sociale complémentaire et ceux des assurés.
Qu'entend-on par contrat solidaire et responsable ?
Le contrat est dit « responsable » lorsqu’il incite les assurés :
- À avoir une attitude responsable au regard des dépenses de santé qu’ils engendrent,
- À respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant tout spécialiste.
Le contrat est dit : « solidaire » :
- Lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription,
- Que le tarif des cotisations n’évolue pas en fonction de l’état de santé de la personne.
Le but de ces contrats est d'assurer la prise en charge des dépenses de santé de l’assuré en instaurant des planchers et des plafonds de remboursement et en invitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés. À défaut, le contrat n’est pas responsable.
Les conséquences du respect ou non par l'assuré du parcours de soins
Le contrat solidaire et responsable a l’obligation de prendre en charge :
- L’intégralité du ticket modérateur (c’est-à-dire la part financière qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement effectué par la Sécurité sociale) pour tous les actes pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire,
- L’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
- Un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100% santé » :
- Optique : remboursement de 100€ maximum pour les montures :
- Tous les deux ans.
- Ou tous les ans (sous certaines conditions).
- Dentaire : remboursement d’une partie des prothèses dentaires.
- Aides auditives : à partir de 2021, dans la limite des tarifs maximum prévus dans le cadre du « 100% santé ».
- Optique : remboursement de 100€ maximum pour les montures :
Le contrat solidaire et responsable à l’interdiction de rembourser :
- Les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins,
- Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés, dans la limite de 8€.
Quel que soit le cas, le contrat solidaire et responsable :
- Ne prendra pas en charge la participation forfaitaire de 1€ sur :
- Les consultations ou actes réalisés par un médecin,
- Les examens radiologiques,
- Et les analyses de biologie médicale.
- Ne remboursera pas :
-
- Les franchises applicables sur les médicaments,
- Les actes paramédicaux,
- Et les frais de transport.
Les effets du contrat solidaire et responsable
Le contrat solidaire et responsable permet au salarié et à l’employeur de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux :
- La part des cotisations financées par le salarié est déductible de son revenu imposable dans la limite d’un plafond.
- Les entreprises pourront bénéficier d’exonération de charges sociales (dans la limite d’un plafond).
La mise en place du contrat solidaire et responsable est faite :
- Soit par accord d’entreprise après négociation avec les représentants des salariés. L’employeur, comme les salariés, peuvent initier ce processus et se faire aider d’experts indépendants,
- Soit par référendum, avec l’organisation d’un vote à bulletin secret des salariés concernés,
- Soit par une Décision Unilatérale de l’Employeur.
L’ensemble des contrats obligatoires proposés par KERIALIS sont des contrats responsables et intègrent ses différentes prises en charge et exclusions.