Médecin traitant ? Respect du parcours de soins coordonnés ? Secteurs 1 et 2, l’ensemble de ces termes vous paraissent obscurs ? Nous vous aidons à décrypter vos remboursements de consultations.
Tout d’abord, pour bien comprendre, quelques précisions terminologiques s’imposent. Le remboursement d’une consultation médicale dépend :
- Du choix du médecin traitant : en déclarant un médecin traitant et en le consultant en 1er, vous êtes mieux remboursé que si vous consultez n’importe quel autre médecin (hors exception : consultation loin du domicile, praticien pouvant être consulté directement),
- Du respect du parcours de soins coordonnés : ce respect suppose de consulter en priorité votre médecin traitant, pour votre suivi médical avant de consulter un médecin spécialiste. En cas de non-respect, vous êtes moins bien remboursé sauf si vous avez moins de 16 ans.
Le respect du parcours de soins coordonnés ne concerne pas la consultation d’un chirurgien-dentiste, d’une sage-femme, d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou neuropsychiatre, ni d’un stomatologue. Vous êtes remboursé normalement même si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant.
- De la spécialité ou non du médecin : médecin généraliste ou médecin ayant une spécialité (Angiologue, Cardiologue, Cancérologue - oncologue, Dentiste, Dermatologue, Diabétologue, Gastro-entérologue, Gynécologue-obstétricien, Neurologue, Ophtalmologiste, Oto-rhinolaryngologiste (ORL), Pneumologue, Psychiatre, Rhumatologue, Urologue),
- De son secteur de conventionnement :
- En secteur 1, le médecin conventionné voit ses tarifs fixés par la convention nationale d’Assurance Maladie et ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
- En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires.
Consultation médecin traitant conventionné secteur 1
Vous consultez votre médecin traitant généraliste conventionner secteur 1, voici le détail du remboursement d’une consultation médicale :
- Le coût de la consultation est de 25€.
Remboursement de la part de la Sécurité sociale
- Base de remboursement de la Sécurité sociale : 25€
- Taux de remboursement : 70% soit 17,50€
- Participation forfaitaire de 1€ à la charge de l’assuré(e)
Remboursement de la part de la mutuelle*
Le remboursement est variable suivant votre mutuelle.
Par exemple, si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (25€).
Mutuelle à 100%** : 7,50€
* Dans la limite des frais réels
** Quelque soit le niveau du contrat
Remboursement total
Sécurité sociale 16,50€ + mutuelle 7,50€ = 24€
Participation forfaitaire* de 1€ restant à charge de l’assuré(e) non remboursable
*Participation forfaitaire de 1€ : elle est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
Consultation médecin traitant conventionné secteur 2
Vous consultez votre médecin traitant généraliste conventionné secteur 2, voici le détail du remboursement d’une consultation médicale :
- Le coût de la consultation est librement déterminé par le praticien. Nous partirons sur un exemple de 60€.
Remboursement de la part de la Sécurité sociale
- Base de remboursement de la Sécurité sociale : 23€
- Taux de remboursement : 70% soit 16,10€
- Participation forfaitaire de 1€ à la charge de l’assuré(e)
Remboursement de la part de la mutuelle*
Le remboursement est variable suivant la mutuelle.
Par exemple, si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (23€).
Remboursement par la mutuelle : 6,90€
* Dans la limite des frais réels
Remboursement total
Sécurité sociale 15,10€ + mutuelle 6,90€ = 22€
Le reste à charge sera de 38€.
Participation forfaitaire de 1€ restant à charge de l’assuré(e) non remboursable.
Les remboursements pour des praticiens en secteur 2 sont variables suivant les honoraires du praticien, mais également des niveaux de garanties de la mutuelle. Le reste à charge pour l’assuré(e) pourra donc être beaucoup moins important.
Consultation d’un dermatologue pour un rendez-vous ponctuel
Votre médecin traitant vous oriente vers un médecin spécialiste par exemple un dermatologue, vous avez donc respecté le parcours de soins coordonnés, tout dépend du secteur 1 et du secteur 2 : le coût de la consultation est de 46€.
Remboursement de la part de la Sécurité sociale
- Base de remboursement de la Sécurité sociale : 46€
- Taux de remboursement : 70% soit 32,20€
- Participation forfaitaire de 1€ à la charge de l’assuré(e)
Remboursement de la part de la mutuelle*
Le remboursement est variable suivant la mutuelle.
Par exemple, si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (46€).
Remboursement par la mutuelle : 13,80€
* Dans la limite des frais réels
Remboursement total
Sécurité sociale 31,20€ + mutuelle 13,80€ = 45€
Participation forfaitaire de 1€ restant à charge de l’assuré(e) non remboursable.
Si vous ne respectez le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la part de la Sécurité sociale sera de 30% au lieu de 70%.
Pour plus de détails, n'hésitez pas à consulter vos tableaux de garanties présents dans votre contrat de mutuelle KERIALIS.