Le remboursement d'une consultation médicale : comment ça fonctionne ?

Tout d’abord, pour bien comprendre, quelques précisions terminologiques s’imposent. Le remboursement d’une consultation médicale dépend : 

• Du choix du médecin traitant : en déclarant un médecin traitant et en le consultant en 1er, vous êtes mieux remboursé que si vous consultez n’importe quel autre médecin (hors exception : consultation loin du domicile, praticien pouvant être consulté directement),
• Du respect du parcours de soins coordonnés : ce respect suppose de consulter en priorité votre médecin traitant, pour votre suivi médical avant de consulter un médecin spécialiste. En cas de non-respect, vous êtes moins bien remboursé sauf si vous avez moins de 16 ans.

Le respect du parcours de soins coordonnés ne concerne pas la consultation d’un chirurgien-dentiste, d’une sage-femme, d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou neuropsychiatre, ni d’un stomatologue. Vous êtes remboursé normalement même si vous les consultez sans passer par votre médecin traitant.

• De la spécialité ou non du médecin : médecin généraliste ou médecin ayant une spécialité (Angiologue, Cardiologue, Cancérologue - oncologue, Dentiste, Dermatologue, Diabétologue, Gastro-entérologue, Gynécologue-obstétricien, Neurologue, Ophtalmologiste, Oto-rhinolaryngologiste (ORL), Pneumologue, Psychiatre, Rhumatologue, Urologue),
• De son secteur de conventionnement :  
  • En secteur 1, le médecin conventionné voit ses tarifs fixés par la convention nationale d’Assurance Maladie et ne pratique pas de dépassements d’honoraires.  
  • En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires. 

Consultation médecin traitant conventionné secteur 1 

Vous consultez votre médecin traitant généraliste conventionné secteur 1, voici le détail du remboursement d’une consultation médicale : 

• Le coût de la consultation est de 30€.

Remboursement de la part de la Sécurité sociale 

• Base de remboursement de la Sécurité sociale : 30€
• Taux de remboursement : 70% soit 21€
• Participation forfaitaire de 2€ à la charge de l’assuré(e) 
• Remboursement effectif de la Sécurité Sociale : 19€

Remboursement de la part de la mutuelle*(dans la limite des frais réels) : variable suivant votre mutuelle. 

Si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (30€).

Remboursement par la mutuelle à 100% quel que soit le niveau du contrat *: 9€

• Sécurité sociale : 19€

• Mutuelle : 9€

• Remboursement total : 9€

Reste à charge

• Participation forfaitaire* de 2€ restant à charge de l'assuré(e) non remboursable

Participation forfaitaire de 2€ : elle est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour certains actes de biologie et de radiologie. 

Consultation médecin traitant conventionné secteur 2 

Les remboursements pour des praticiens en secteur 2 sont variables suivant les honoraires du praticien, mais également des niveaux de garanties de la mutuelle. Le reste à charge pour l’assuré(e) pourra donc être beaucoup moins important. 

Vous consultez votre médecin traitant généraliste conventionné secteur 2, voici le détail du remboursement d’une consultation médicale : 

• Le coût de la consultation est librement déterminé par le praticien. Nous partons ici sur un exemple de 60€.

Remboursement de la part de la Sécurité sociale 

• Base de remboursement de la Sécurité sociale : 30€
• Taux de remboursement : 70% soit 19€
• Participation forfaitaire de 2€ à la charge de l’assuré(e)

Remboursement de la part de la mutuelle* (dans la limite des frais réels)

Le remboursement est variable suivant la mutuelle. 

Si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (30€).

Remboursement par la mutuelle : 9€ 

• Remboursement total : 28€ 

• Sécurité sociale 19€ montant remboursé (après déduction de 2€ de participation forfaitaire)

• Mutuelle : 9€

• Le reste à charge sera de 32€ (60-28)

• Participation forfaitaire de 2€ restant à charge de l’assuré(e) : non remboursable. 

Les remboursements pour des praticiens en secteur 2 sont variables suivant les honoraires du praticien, mais également des niveaux de garanties de la mutuelle. Le reste à charge pour l’assuré(e) pourra donc être beaucoup moins important. 

Consultation d’un dermatologue pour un rendez-vous ponctuel 

Votre médecin traitant vous oriente vers un médecin spécialiste par exemple un dermatologue, vous avez donc respecté le parcours de soins coordonnés, tout dépend du secteur 1 ou du secteur 2 : le coût de la consultation est de 46€. 

Remboursement de la part de la Sécurité sociale 

• Base de remboursement de la Sécurité sociale : 46€
• Taux de remboursement : 70% soit 32,20€
• Participation forfaitaire de 2€ à la charge de l’assuré(e)

Remboursement de la part de la mutuelle* (dans la limite des frais réels)

Le remboursement est variable suivant les garanties de votre mutuelle.

Par exemple, si votre mutuelle est au niveau ANI (Accord National Interprofessionnel), vous serez remboursé à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (46€).

Remboursement par la mutuelle : 13,80€ 

Remboursement total 

• Sécurité sociale 30,20€ montant remboursé (après déduction de 2€ de participation forfaitaire) 

• Mutuelle 13,80€ 

• Participation forfaitaire de 2€ restant à charge de l’assuré(e) non remboursable.

Si vous ne respectez le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la  part de la Sécurité sociale sera de 70% de la base de la Sécurité Sociale (après déduction des 2€ de participation forfaitaire) - 10,60€. 

Pour plus de détails, n'hésitez pas à consulter vos tableaux de garanties présents dans votre contrat de mutuelle KERIALIS.