Médicaments non remboursés, taux de remboursement, taux de prise en charge, fonctionnement de la mutuelle, etc., KERIALIS vous explique tout !
Les médicaments, de quoi parle-t-on ?
L’ensemble des pays de l’Union Européenne partagent une définition commune du médicament. Il convient donc de distinguer les médicaments des dispositifs médicaux qui peuvent être par exemple des moyens de contraception tels que le dispositif intra-utérin, ou encore une prothèse, attèles ou plus généralement les dispositifs médicaux qui s’implantent dans le corps humain. Le médicament s’ingère la plupart du temps et peut revêtir différentes formes : comprimé, sirop, pastilles, poudre à diluer… Plus généralement, le Code de la Santé Publique français dispose à propos du médicament qu’il peut être utilisé notamment « en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».
Comment sont décidés les taux de remboursement des différents médicaments ?
Les médicaments bénéficient de taux de remboursement variables, et ce, en fonction d’un critère majeur : le service médical rendu. La Haute Autorité de Santé (HAS), indépendante de l’Etat, de l’Assurance Maladie et de l’industrie pharmaceutique, a pour mission, d’évaluer l’utilité médicale des médicaments. Elle compte parmi ses attributions celle de déterminer le service médical rendu par un médicament. Le médicament ne sera ainsi pas remboursé de la même façon selon que le service médical rendu soit majeur ou important, modéré, ou faible.
Quels sont les différents taux de prise en charge d'un médicament ?
Les médicaments irremplaçables pour des affectations graves et invalidantes sont réputés pour être remboursés à hauteur de 100% tandis que moins le médicament est irremplaçable, moins son taux de prise en charge sera élevé. Il faut ainsi compter 65% de remboursement pour un médicament au service médical majeur, 30% pour un médicament dont le service médical ne serait que modéré, et enfin 15% pour un service médical faible.
Les médicaments non remboursés sont-ils jugés inefficaces ?
La décision de rembourser ou non un médicament revient au Ministère de la Santé sur recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS), organisme public d’expertise scientifique et médicale. Certains médicaments peuvent donc ne pas être remboursés en raison de leur utilité médicale. De ce fait, ils ne sont simplement pas prioritaires pour être éligible à un remboursement.
À quel moment ma mutuelle intervient-elle ?
Votre mutuelle KERIALIS a pour but d’intervenir en complément de la prise en charge de la Sécurité sociale. Ainsi, selon les taux de prise en charge, KERIALIS peut intervenir en complément afin que votre médicament soit in fine entièrement pris en charge. En l’absence d’intervention de la Sécurité sociale, KERIALIS ne pourra vous indemniser du coût de vos médicaments. Les médecines douces peuvent faire l’objet d’une indemnisation de la part de KERIALIS pour vos consultations d’ostéopathie, acuponcture ou encore d’homéopathie mais pas pour les traitements médicamenteux.